Archivo mensual: junio 2014

Deprescripción: la trampa de la evidencia

La debilidad principal a que se enfrenta la deprescripción y que es su crítica habitual es la escasez de pruebas científicas sobre sus beneficios y riesgos consecuencia a su vez de la ausencia de suficientes estudios controlados al respecto. La deprescripción es una intervención médica que, no nos engañemos, despierta escaso interés en quienes monopolizan la producción científica: eso de quitar fármacos puede ser apropiado, pero difícilmente puede generar negocio. Es de esperar que si este perfil investigador persiste, y nada hace pensar lo contrario, tampoco haya mejores evidencias que las actuales en el futuro.

Sin duda disponer de evidencia científica de calidad sobre las ventajas de la deprescripción para cada familia de medicamentos y en cada grupo poblacional diana: ya sea franjas etarias, polimedicados, pluripatológicos, etc, sería excepcional. Pero también sería pedirle casi más a la deprescripción que a la propia prescripción y no podemos dar rango de obligación científica a esa asimetría: no puede ser equivalente la intervención médica con el abandono de la misma por lo que no podemos ser igual de exigentes con un acto y otro.

Así, allí donde no podemos (y difícilmente podremos) apoyarnos en pruebas científicas, hemos de asentarnos en los principios éticos que rigen una prescripción y deprescripción prudentes.

El bioeticista cofundador del Hasting Center Daniel Callahan recogía en su obra “What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress” de 1990 que “aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte…“. Esta máxima ética alcanzó rango de ley en la 2/2010 de Andalucía que define la limitación del esfuerzo terapéutico como “retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría“.

Por tanto, respecto a las intervenciones de soporte vital existe amplio consenso y literatura sobre la equivalencia ética entre no iniciar una medida cuando no esta indicada (es fútil) y retirarla una vez instaurada si a posteriori no está indicada; es decir, desde el punto de vista ético y respecto a medidas de soporte vital es lo mismo no poner que quitar.

La deprescripción como complemento de una prescripción prudente puede analizarse de una manera similar: si a posteriori el análisis de la prescripción determina que el medicamento no estaba o no está indicado, la deprescripción será apropiada, haya o no evidencias específicas de su bondad, pues podemos asumir la equivalencia a la indicación de no prescribir dicho medicamento. Un ejemplo demasiado habitual: si no hay evidencia que justifique la prescripción de Omeprazol en un determinada circunstancia lo indicado es no-prescribir; si se prescribe Omeprazol pese a la ausencia de indicación, su deprescripción en estas circunstancias será apropiada pese a no haber pruebas de riesgo/beneficio y se apoyará en la no indicación, o lo que es lo mismo, en la indicación de no-prescribir.

A destacar una asimetría y una equivalencia: como dije al principio prescribir no puede ser simétrico a deprescribir en cuanto a exigencias científicas que deben recaer con más fuerza sobre lo primero, la prescripción; por otro lado deprescribir puede ser considerado equivalente a no prescribir cuando no hay evidencias que avalen la prescripción aun cuando tampoco las haya para la bondad de esa deprescripción.

Por supuesto el foco de este análisis está puesto exclusivamente en los principios de beneficencia y no maleficencia y como se relacionan estos con las pruebas científicas. Prescripción y deprescripción no pueden ser evaluadas como una consecuencia exclusiva de los conocimientos científicos. Los principios éticos deben guiar siempre prescripción y deprescripción, sea en presencia o no de evidencia científica.

 

Bibliografía:

  1. Callahan D. What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress. 1990.
  2. Ley 2/2010 de 8 de abril de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.

Se pobre pero que no te vean

Ante la petición de la defensora del pueblo de mantener abiertos los comedores escolares durante el verano para garantizar una nutrición mínimamente decente de todos los y todas las menores del país, algunas comunidades autónomas gobernadas por el Partido Popular, depositarias de dichas competencias, han respondido airadamente. Ignacio González, presidente accidental (como tantos y tantas) de la Comunidad Autónoma de Madrid se limitó a negar la mayor: “no hay un problema de desnutrición infantil en la comunidad de Madrid”, mientras sus correligionarios de La Rioja y Galicia, Feijoo y Sanz, hacían hincapié en el “riesgo de estigmatización” que podría suponer sacar a pasear la propia pobreza. Supongo que por aquello de la tan traída “crueldad de los niños” (y niñas) que también les sirvió a los mismos y las mismas como argumento para obstaculizar la adopción por parte de parejas homosexuales.

¿Son congruentes estas acciones de gobierno con el ideario del Partido Popular? De manera recurrente, un amplio sector de políticos del Partido Popular, como Ignacio González, se definen como liberales. Tanto más cuanto más jóvenes son: los #LET de tuiter. Cierto que luego añaden eso de “liberal en lo económico y conservador en lo social”; la combinación perfecta, vaya.

Un o una liberal considera que la desigual distribución de riquezas y talentos entre las distintas personas no puede generar culpas en nadie y menos en la sociedad, es decir, no puede generar deberes en la sociedad y por tanto no puede generar derechos en los y las componentes de dicha sociedad, principalmente en las personas más desfavorecidas. Con esta base, la persona liberal propugna la existencia de un estado mínimo, delgado, escuálido, depositario del monopolio de la violencia con la que garantiza el único derecho reconocible: la libertad de propiedad, así como la vigilancia de cumplimiento de contratos, de apropiación legítima, etc. Para la persona liberal el estado por supuesto no está para redistribuir riquezas ni reconocer derechos sociales, culturales ni económicos: ni el derecho a la salud ni a la educación ni a una vivienda ni a un trabajo ni a una alimentación dignas…

Pero no debo ser injusto: hay liberales de todos los colores y los hay tendentes a posiciones igualitarias que defienden un estado mínimo pero que garantice lo que Charles Fried llamaba un “mínimo decente”: reconocer unos derechos básicos que den dignidad a cualquier persona. En nuestra sociedad, la española, ese “mínimo decente” hasta el momento ha sido reconocer el derecho positivo a la salud con un sistema sanitario “universal y (semi)gratuito” así como el derecho a la educación con un sistema gratuito obligatorio con acceso a estudios universitarios becados. Este “mínimo decente” ha sido gravemente socavado desde la llegada al gobierno del Partido Popular a finales de 2011 con la introducción de copagos, la exclusión de usuarios (eliminación del derecho perfecto) y la disminución del acceso a becas.

El pensamiento liberal en su extremo considera entonces que las deficiencias nutricionales de una parte de la sociedad no genera deberes en toda la sociedad, es decir, no determina en esas personas desnutridas, ni aun niños y niñas, un derecho a estar bien alimentadas: según el liberal el estado no está obligado a subsanar ese problema, es más, no debe hacerlo. Esa compensación quedaría para la conciencia y caridad de los componentes de esa sociedad: pero eso no es un derecho, porque la caridad no es obligatoria, la doy o no, y no tiene porque ser distributiva, se la doy a quien yo considere por simpatía o cualquier otro criterio: valga de ejemplo el ínclito Jesús Gil en sus paseos electorales-populistas por Marbella solucionando injusticias de su bolsillo. Así, para liberales como Ignacio González llega a ser inmoral que el estado reconozca estos derechos sociales, culturales y económicos, y dejan en manos de la caridad, más o menos organizada, dicha compensación. Estarán dispuestos a dar más recursos a organizaciones como Cáritas de los que podrían gastar de forma directa reconociendo el derecho a una nutrición adecuada de todos los niños y todas las niñas de su comunidad porque su ideario le impele a no introducir al estado en los problemas de equidad por más que esto pueda incluso salirle caro al propio estado (son liberales, no utilitaristas). Argumentos utilitaristas como ejemplo de esto último se han esgrimido con la exclusión de inmigrantes irregulares de la sanidad pública: puede significar la emergencia de enfermedades asociadas a la pobreza como la tuberculosis; la persona liberal no entiende de estos argumentos: si va contra el ideal de estado mínimo y máxima libertad, caca.

La respuesta es por tanto afirmativa: la negativa a abrir los comedores escolares durante el verano para garantizar la adecuada nutrición de niñas y niños es perfectamente congruente con el ideario liberal económico del Partido Popular. Otra cosa es que choque de frente con el nacional-catolicismo encerrado bajo esa coraza liberal, eso que ellos llaman “conservador en lo social”: al menos estéticamente esta negativa daña el ideal caritativo del catolicismo. Quizá por eso Ignacio González niega la desnutrición: ¿una cuestión de (mala) conciencia? Los presidentes de Galicia y La Rioja, Feijoo y Sanz, van más allá y anteponen el valor del honor al de la salud o la propia vida. Es un lugar común pero también es inevitable recordar al pobre hidalgo del Lazarillo de Tormes: aquel muerto de hambre que recogía migas de pan, no para calmar el hambre, sino para simular en su barba abundancia de alimentos dignos de su alto apellido; como Feijoo y Sanz, que prefieren niños y niñas desnutridas antes que deshonradas ante sus compañeros y compañeras.

Son los argumentos falaces o idiotas de la mala conciencia de sus almas conservadora, porque su parte liberal no se conmueve con nada, ni con el hambre de las niñas y de los niños. Gentuza oiga.