Deprescripción: la trampa de la evidencia

La debilidad principal a que se enfrenta la deprescripción y que es su crítica habitual es la escasez de pruebas científicas sobre sus beneficios y riesgos consecuencia a su vez de la ausencia de suficientes estudios controlados al respecto. La deprescripción es una intervención médica que, no nos engañemos, despierta escaso interés en quienes monopolizan la producción científica: eso de quitar fármacos puede ser apropiado, pero difícilmente puede generar negocio. Es de esperar que si este perfil investigador persiste, y nada hace pensar lo contrario, tampoco haya mejores evidencias que las actuales en el futuro.

Sin duda disponer de evidencia científica de calidad sobre las ventajas de la deprescripción para cada familia de medicamentos y en cada grupo poblacional diana: ya sea franjas etarias, polimedicados, pluripatológicos, etc, sería excepcional. Pero también sería pedirle casi más a la deprescripción que a la propia prescripción y no podemos dar rango de obligación científica a esa asimetría: no puede ser equivalente la intervención médica con el abandono de la misma por lo que no podemos ser igual de exigentes con un acto y otro.

Así, allí donde no podemos (y difícilmente podremos) apoyarnos en pruebas científicas, hemos de asentarnos en los principios éticos que rigen una prescripción y deprescripción prudentes.

El bioeticista cofundador del Hasting Center Daniel Callahan recogía en su obra “What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress” de 1990 que “aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte…“. Esta máxima ética alcanzó rango de ley en la 2/2010 de Andalucía que define la limitación del esfuerzo terapéutico como “retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría“.

Por tanto, respecto a las intervenciones de soporte vital existe amplio consenso y literatura sobre la equivalencia ética entre no iniciar una medida cuando no esta indicada (es fútil) y retirarla una vez instaurada si a posteriori no está indicada; es decir, desde el punto de vista ético y respecto a medidas de soporte vital es lo mismo no poner que quitar.

La deprescripción como complemento de una prescripción prudente puede analizarse de una manera similar: si a posteriori el análisis de la prescripción determina que el medicamento no estaba o no está indicado, la deprescripción será apropiada, haya o no evidencias específicas de su bondad, pues podemos asumir la equivalencia a la indicación de no prescribir dicho medicamento. Un ejemplo demasiado habitual: si no hay evidencia que justifique la prescripción de Omeprazol en un determinada circunstancia lo indicado es no-prescribir; si se prescribe Omeprazol pese a la ausencia de indicación, su deprescripción en estas circunstancias será apropiada pese a no haber pruebas de riesgo/beneficio y se apoyará en la no indicación, o lo que es lo mismo, en la indicación de no-prescribir.

A destacar una asimetría y una equivalencia: como dije al principio prescribir no puede ser simétrico a deprescribir en cuanto a exigencias científicas que deben recaer con más fuerza sobre lo primero, la prescripción; por otro lado deprescribir puede ser considerado equivalente a no prescribir cuando no hay evidencias que avalen la prescripción aun cuando tampoco las haya para la bondad de esa deprescripción.

Por supuesto el foco de este análisis está puesto exclusivamente en los principios de beneficencia y no maleficencia y como se relacionan estos con las pruebas científicas. Prescripción y deprescripción no pueden ser evaluadas como una consecuencia exclusiva de los conocimientos científicos. Los principios éticos deben guiar siempre prescripción y deprescripción, sea en presencia o no de evidencia científica.

 

Bibliografía:

  1. Callahan D. What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress. 1990.
  2. Ley 2/2010 de 8 de abril de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.
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