Archivo mensual: julio 2014

Deprescripción: riesgo de paternalismo

La prescripción es una indicación médica por lo que puede interpretarse (erróneamente) como un acto exclusivamente científico, es decir, que se guía sólo por la beneficencia profesional: la intención de la persona profesional por producir el mayor bien posible a la paciente. La prescripción como acto exclusivamente beneficente, científico, se fundamenta en los conocimientos desprendidos de los estudios controlados. Un primer problema surge cuando esos estudios generan conocimiento no válido fruto de que la mayoría de ensayos clínicos no incluyen a las personas que son diana habitual de los medicamentos: ancianas, pluripatológicas, polimedicadas, con discapacidades, inmovilizadas, institucionalizadas, etc. Las principales consumidoras de los medicamentos estudiados están infrarrepresentadas, cuando no ausentes, en los estudios de riesgos y beneficios por lo que, en el mejor de los casos, el acto de prescripción tiene una beneficencia dudosa.

La beneficencia dudosa de la prescripción supone un refuerzo del planteamiento de deprescripción, pero también nos llama la atención sobre otro problema: la prescripción no puede ser sólo fruto de la evidencia (ya hemos dicho que de una validez incierta) sino que precisa de otro valedor: la paciente y sus preferencias (autonomía), que tendrán tanto más peso cuanto más controvertida sea la evidencia de una prescripción. La prescripción no es así un acto puramente técnico, no es consecuencia exclusiva de la evidencia científica, sino que debe estar adecuadamente contrapesado con las preferencias de la paciente.

Igual que una prescripción que no da valor a las preferencias de la paciente es imprudente, también lo es su deprescripción. Si como hemos dicho, la evidencia que soporta la prescripción es en gran medida dudosa, hay entonces un gran apoyo en las preferencias informadas de la paciente así como la experiencia personal e incluso creencias que profesional y paciente elaboran en torno a esa medicación. En el momento de plantear la deprescripción esa deliberación previa a la prescripción y esas experiencias derivadas de su uso, por más que carezcan de evidencia o tengan incluso tintes mágicos, han de tenerse en cuenta. Aunque los estudios no demuestren beneficios de una medicación en un grupo concreto, esos beneficios se expresan en forma de probabilidad, por lo que no podemos descartar que una medicación en una paciente concreta no pueda estar produciendo un efecto beneficioso: no podemos obviar entonces la experiencia de la paciente con la medicación o la reflexión compartida que pudo suponer el inicio de la prescripción. Una adecuada deliberación habrá de desmontar, si puede, esas experiencias y creencias, y de ahí la brillante definición de Enrique Gavilán y col. “deprescripción es el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis, mostrando y tratando de resolver sus contradicciones y ambigüedades“.

El paternalismo médico es creer que  es una responsabilidad profesional, en base a la legitimidad del conocimiento, decidir por la paciente que es lo mejor para ella menospreciando sus preferencias. Retirar una medicación (salvo que produzca efectos adversos graves) por el bien de la paciente sin mediar sus preferencias es paternalista, tanto más cuanto ese bien buscado puede no ser tal. Ese paternalismo es extremo si en la deprescripción, aunque esté justificada y sea apropiada, nos valemos de ardides poco honrados como el engaño. El poder de veto en el paciente es inalienable y debe prevalecer sobre la beneficencia… aunque nos pese.

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