Archivo mensual: octubre 2014

Cuestiones éticas inmediatas del brote de ébola

Se ha detectado el primer caso de infección por Ébola en España. No voy a analizar lo inaudito de un contagio con sólo dos casos de enfermedad que fueron además repatriados con el diagnóstico dado; ni los absurdos protocolarios como una cifra de fiebre umbral de sospecha; tampoco el ridículo mundial de la salud pública española que ha generado el primer caso de Ébola fuera de África en sus 38 años de historia conocida. Veamos  entonces algunos desafíos éticos a los que se enfrenta el gobierno y la Salud Pública española en los próximos días:

  1. Restricción de libertades: es uno de los lugares comunes más frecuentes de la ética en Salud Pública. Una enfermedad contagiosa como el Ébola exige para su control medidas que atentan contras las libertades individuales como el aislamiento de los casos confirmados o sospechosos (reclusión en este momento de cinco personas en el Hospital Carlos III) o la búsqueda de los contactos de cada caso que puede significar una intromisión en su intimidad y la protección de datos. Sin embargo el miedo generado por una enfermedad contagiosa con un 40% de letalidad convierte a priori en aceptable por la población la mayoría de restricciones impuestas en pos de controlar el contagio. Cambiamos libertad por seguridad (y esto no es nada nuevo, más en políticas bastardas). Será quizá éste un problema ético a analizar a posteriori en función de las consecuencias.
  2. Transparencia: la restricción de libertades que exige a la ciudadanía la autoridad de Salud Pública debe pagar a cambio con transparencia en las acciones y en la información suministrada. En la medida en que la información pueda ser nociva, su administración también puede responder a la limitación de derechos que se arroga la Salud Pública, pero el beneficio de limitar la información debe ser absolutamente justificado. En diversos marcos éticos para Salud Pública ampliamente difundidos como Childress y col. (2002) y Baum  y col. (2007), otorgan prioridad al valor de la transparencia.
  3. Rendición de cuentas: el marco ético para salud pública propuesto por Baum y col. (2007) contempla seis consideraciones éticas relevantes: la cuarta es la rendición de cuentas a la comunidad de las autoridades de Salud Pública y los actores políticos responsables. Responsables: esa es la clave. Las actividades de Salud Pública por efecto o por defecto tienen una elevada impregnación política: muchas veces mayor que técnica e incluso a veces contra la opinión técnica. Es decir, para que una actuación de Salud Pública sea ética, debe rendir cuentas a la ciudadanía sobre la que se aplica. Sobre el plano, si dos repatriaciones de enfermos de ébola han terminado generando un caso propio (por el momento) de la enfermedad es obvio que hay un grave error en la actividad de Salud Pública realizada (o no realizada) y políticos/as y profesionales de salud pública deben rendir cuentas ¿Dimisiones?¿De quién?¿Cuándo? Ya veremos (vista la rueda de prensa de ayer ya deberíamos verlo), pero repito: una actuación de salud pública es ética si rinde cuentas a la comunidad.
  4. Credibilidad: las políticas de Salud Pública respecto al control de los dos pacientes repatriados con ébola y el seguimiento posterior de los sanitarios en contacto con ellos ha sido claramente deficitaria cuando, como he dicho, con solo dos casos diagnosticados se ha generado (al menos) un caso propio. El primer caso fuera de África. Esto afecta gravemente a la credibilidad y reputación nacional e internacional de las autoridades de Salud Pública. Y la rueda de prensa del Ministerio de Sanidad de ayer no hizo sino empeorarlas. La credibilidad que las autoridades sean capaces de generar en la población es en gran medida una condición ética de toda actividad de Salud Pública. Es un desafío para el gobierno de España devolver a sus acciones la reputación perdida.
  5. El miedo de sanitarios/as al contagio: este es un tema poco tratado pero que va a crecer en los próximos días. El colectivo con mayor riesgo de contagio es el sanitario y la mayoría de occidentales que han fallecido de ébola eran cooperantes sanitarios. Ante un primer caso no africano de ébola precisamente en una sanitaria se puede generar rechazo a la asistencia directa por parte de algún trabajador ¿Cómo respondemos a esto? ¿Aceptaremos alguna forma de objeción -a todas luces injusta y discriminatoria-? ¿Es la obligación a la asistencia una obligación ética profesional (deontológica) per se o es otra restricción aceptable de Salud Pública?
  6. Vigilar y castigar: es imposible seguir el brote de ébola en España en los medios sin que se repita hasta el hastío el término “protocolo”. La instauración de un protocolo exige adhesión exhaustiva al mismo para lo que es necesario su conocimiento minucioso y un entrenamiento adecuado y repetido. El estudio de las curvas de olvido cuando no se dan casos para ponerlos en práctica nos dicen que los protocolos se olvidan y se aplican mal. Tanto más si son demasiado exhaustivos en la definición de cada paso sin hacer especial hincapié en los tres o cuatro principios a priorizar. Porque es muy fácil que un protocolo no contemple todas las situaciones que pueden suceder. Las cuestiones éticas relevantes son: ¿cual es el grado de obligación de adhesión a un protocolo de Salud Pública bien diseñado? ¿Y si no lo está? ¿Cuál es el castigo ante la mala adhesión?
  7. Repatriación de casos de ébola: vista la gestión de las dos repatriaciones y las consecuencias sobre los pacientes repatriados (fallecidos) y sobre la comunidad (un primer caso de contagio) ¿qué hacemos si tenemos una tercera solicitud de repatriación de un/a español/a con ébola? En estas horas abundan los reproches a las repatriaciones por asumir riesgos que se han convertido en realidades. Sin embargo el motivo de las repatriaciones, asegurar una asistencia sanitaria mínima en pacientes con derecho a ello (por la legislación de su país de origen, España) y que no se le puede garantizar en el lugar donde están, sigue estando vigente. No obstante la ineficaz forma de control del contagio por parte de la autoridades de Salud Pública debería suponer un nuevo freno a los derechos de la población: no se debería repatriar un nuevo caso hasta que no haya certezas acerca de la capacidad de control de contagios. Y es paradójico que el límite al derecho positivo a la salud no lo ponga ahora una actividad de Salud Pública sino un defecto de la misma.