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El hiperrealismo de la parábola del Partido Popular

Este vídeo producido por el Partido Popular con pretensiones de parábola de la imperceptible recuperación económica del país, a parte de chusco y de trazo grueso en sus formas generales, contiene finas verdades difíciles de desentrañar y que me recuerdan a aquella portada de la feria de Sevilla dedicada al centenario del Sevilla FC que escondía un escudo del Betis en los más profundo.

Que en el peor momento clínico de la paciente España, en situación de asistolia, al borde del rescate económico, el médico del PP le dé una descarga para desfibrilar puede ser solo un grosero error de guión como tantas y tantas veces vemos en cine y televisión; pero también puede ser esa fina ironía en una parábola hiperrealista que nos recuerda que en el peor momento de la historia reciente del país, cuando el PP llega al gobierno a finales de 2011, equivocó de tal manera el diagnóstico y el tratamiento de los males de la enferma que acabó desfibrilando una asistolia, acabó aplicando un tratamiento inútil y peligroso sobre un corazón que en ese momento necesitaba masaje cardíaco. Repito: dio un tratamiento inútil y peligroso y obvió un tratamiento fundamental. Y ese error lo hemos pagado todos y todas y lamentablemente no por igual: lo han pagado más lo que menos recursos tienen: los que se han quedado sin sanidad, sin reconocimiento de discapacidad, sin becas de estudio…

Y para subrayar el error de desfibrilación, el PP saca su vídeo justo unas horas antes de que la European Resuscitation Council publicase sus nuevas Guías de Reanimación Cardiopulmonar de carácter quinquenal y que incluyen, como no, la indicación de desfibrilar solo cuando el corazón fibrile, nunca en asistolia.

Puede ser que la parábola reconozca que la austeridad y la desinversión pública, que el traspaso de recursos del ámbito público al privado, fueron intervenciones erróneas y muy peligrosas (dejaron a cientos de miles en el paro y cientos de miles más en la pobreza del trabajo precario) y que si España ha mejorado no ha sido por ellos sino por un milagro (acción también muy del perfil pepero): el milagro de que siempre se puede estar peor.

¿Ha hecho el PP un vídeo con doble mensaje: de un lado la parábola grosera de la falsa recuperación y del otro el hermético reconocimiento de su negligencia? ¿Hay quizá un topo en Génova que al modo del mejor Berlanga ha burlado la censura y colado su mensaje subterráneo? A imagen de la portada de la feria de Sevilla de 2005, al vídeo del PP le han colado una hoz y un martillo.

Muerte digna para Andrea

Léase este texto con la apropiada prudencia de la información indirecta obtenida a través de los medios de comunicación.

Hechos

Dado que no tenemos acceso directo a las fuentes, los hechos de los que partimos están extraídos de los medios de comunicación hasta saturación (he leído noticias hasta que la repetición no aportaba nada nuevo):

  • Andrea tiene una enfermedad “degenerativa e irreversible” (todos los medios hacen incidencia en ambos adjetivos) pero sin diagnóstico claro. Está en situación terminal.
  • Las medidas de soporte que se le administran actualmente parecen reducirse a alimentación artificial (no sabemos si por SNG o PEG o nutrición parenteral).
  • Sus tutores legales, su padre y su madre, desean que se le retiren toda intervención médica no paliativa, concretamente la alimentación artificial, dado que consideran que prolonga una vida de dolor y sufrimiento sin ninguna esperanza de mejora.
  • Hubo un auto judicial en julio respecto a este caso a petición de los facultativos/as de pediatría (no hay información de por qué se solicita) que según dice El País autoriza a los médicos a mantener “el tratamiento pautado por el servicio de pediatría por considerarlo adecuado al interés de la niña”. El juez destacaba entonces que el objetivo era “disminuir, en el mayor grado posible, su sufrimiento, respetando su dignidad personal”. Sin embargo, el mismo auto deja claro que esta autorización deberá “tener en cuenta las consideraciones del comité ético”, que entonces no había sido consultado todavía.
  • El comité de ética asistencial del complejo hospitalario de Santiago se declara a favor de la retirada de la alimentación artificial el 14 de septiembre describiéndola como medida de soporte vital. Literalmente El País dice: Tras considerar la situación clínica de la paciente con un diagnóstico de “enfermedad avanzada en situación de cuidados paliativos”, establece como acción ética preferible “retirar a Andrea la medida del soporte vital cuestionada que prolonga artificialmente su vida, sosteniendo la continuidad asistencial en el complejo hospitalario y en el espacio y con el equipo asistencial adecuado para tal fin”. La medida de soporte vital cuestionada es la sonda para la nutrición e hidratación artificial, tal como refleja el informe del Comité de Ética Asistencia, por lo que añade acciones posteriores a la retirada de esa alimentación artificial. Así, el comité ético recomienda que se “implemente el tratamiento sintomático de las complicaciones y, de darse el caso, de la aparición de hambre o sed” y que se tengan en cuenta, “en la mayor medida posible, las necesidades de los padres en el proceso del cuidado paliativo de la paciente, cuidando también de ellos mediante comunicación apropiada y consideración de sus peticiones y preferencias”. El comité insta además a la reflexión a la instancia competente sobre la “definición y dotación de recursos asistenciales específicos (profesionales formados, espacios, procedimientos) para el cuidado paliativo en la etapa final de la vida de los pacientes pediátricos”.
  • La dirección del hospital ampara la decisión de no retirar la alimentación tomada por los y las pediatras en base al mentado auto judicial de julio. El País dice: El gerente del complejo hospitalario, Luis Verde, ha recordado este jueves que los médicos de pediatría actúan “siguiendo un auto judicial” del pasado julio que, según ellos, les impide desconectar a la niña”. También El País refleja:en un breve comunicado, el hospital de Santiago ha informado de que está respetando la legislación vigente y los principios de la ética y precisa, contrariamente a lo que sostienen los padres, que no se está ejerciendo obstinación terapéutica sobre la menor.
  • El 30 de septiembre la conselleira de Sanidade del Gobierno, Rocío Mosquera, avala la posición de los pediatras: “No hay ensañamiento terapéutico”, ha asegurado, tras calificar de “eutanasia activa” la petición de la familia.
  • El 30 de septiembre y en días posteriores el presidente de la Organización Médica Colegial, Juan José Rodríguez Sendín hace declaraciones en diversos medios a favor de la retirada de la alimentación y basándose en su propia investigación sobre el caso en el colegio de médicos correspondiente. En esta entrevista describe el caso en dos sentidos: como el derecho a rechazar tratamiento por parte de los padres, y como la obligación de limitar el esfuerzo terapéutico cuando se entra en obstinación terapéutica.
  • El 1 de octubre el Observatorio de bioética de la universidad Católica de Valencia saca un comunicado de 7 puntos en favor de la actuación del servicio de pediatría del hospital de Santiago en el que cabe destacar el sesgo ideológico que guía este conflicto a través del punto 6: ”Dejar morir a un enfermo de hambre y de sed no puede de ninguna forma calificarse como una muerte digna”.
  • El 2 de octubre José Ramón Amor Pan, vocal del consello galego de Bioética, declara en la Cadena SER que considera que hay una posición ideológica en el servicio de pediatría del hospital de Santiago que condiciona las decisiones en torno a Andrea y que los responsables de pediatría están considerando la alimentación artificial no como un tratamiento sino como un “cuidado básico que hay que ofrecer y mantener siempre a ultranza, a capa y espada”. Reconoce también que hay discrepancia dentro del servicio de pediatría respecto a la postura tomada.

El lío legislativo

La ley 41/2002 de autonomía del paciente debería resolver el problema pues contempla el derecho al rechazo de tratamiento como obligación de obtener el consentimiento informado y como revocación libre del consentimiento dado. Esto incluye también el consentimiento por representación que es el caso de Andrea por ser menor.

No obstante, el cambio introducido en la ley 41/2002 por la nueva ley 26/2015 de protección de la infancia modifica el consentimiento por representación y le da mucho más peso a la opinión de los facultativos/as. Este cambio legislativo si parece amparar la prevalencia de la opinión de los/as pediatras en el caso de Andrea sobre el rechazo de tratamiento defendido por sus tutores.

Una tercera consideración legislativa es la también reciente ley 5/2015 de Galicia de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales. Es muy similar a la andaluza y en ella cabe destacar los artículos sobre el derecho al rechazo de tratamiento y el deber de limitación del esfuerzo terapéutico:

Artículo 10. Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención: En el caso de que el paciente sea menor de edad y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 9.3.c) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, se deba dar intervención a sus representantes legales, se dejará constancia de tal intervención en la historia clínica. En cualquier caso, el proceso de atención a las personas menores de edad respetará las necesidades especiales de estas y se ajustará a lo establecido en la normativa vigente.

Artículo 18. Deberes con respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico: El médico o la médica responsable de cada paciente, en el ejercicio de una buena práctica clínica y manteniendo en todo lo posible la calidad de vida del paciente, limitará el esfuerzo terapéutico, cuando la situación clínica lo aconseje, y evitará la obstinación terapéutica. La justificación de la limitación deberá constar en la historia clínica.

Esta ley de muerte digna de Galicia propugna el deber de limitación del esfuerzo terapéutico que es clave en este caso de Andrea, y reconoce también el derecho al rechazo de tratamiento, pero lo subyuga en menores a la ley 41/2002 que como ya hemos dicho ha sido modificada.

Conclusiones

La triste situación de Andrea responde a un triple conflicto:

  • entre su autonomía delegada en sus progenitores y la beneficencia de los/as pediatras que la asisten, que se explicita en el derecho a rechazar tratamiento.
  • entre la beneficencia y la no maleficencia de los/as pediatras que la asisten, que se explicita en el deber de limitación del esfuerzo terapéutico.
  • entre la beneficencia de los/as pediatras que la asisten y la justicia distributiva: o de cómo se invierten recursos públicos en una acción fútil (y quizá maleficente). Este tercer conflicto no se ha puesto en juego en los medios.

Respecto al rechazo de tratamiento, como en el caso de Inmaculada Echeverría, se trata de una situación de revocación del consentimiento informado dado para la alimentación artificial. Al ser un consentimiento por representación las consideraciones éticas varían sustancialmente respecto al caso de Inmaculada: pesa un poco menos la autonomía transferida a los tutores y un poco más la beneficencia de los y las facultativos/as (tanto más después del mencionado cambio legislativo de julio de 2015). Sería miserable dudar de la bondad de la decisión de una madre y un padre destrozados por una hija en situación terminal, dudar que él y ella buscan lo mejor para su hija en sus últimos momentos. Y sin embargo quizá este sea el camino, el del rechazo, más difícil para resolver el conflicto toda vez que ya se ha judicializado y la ley no es muy favorable a los progenitores si están enfrentados a los/as facultativos/as.

Por otro lado, la limitación del esfuerzo terapéutico es un deber reconocido en la ley de muerte digna de Galicia. Ésta es una práctica encaminada a no realizar intervenciones fútiles que, o bien generen más daño que beneficio, no generen beneficio alguno, o éste sea despreciable y no mejore la calidad de vida de la persona en situación terminal. Es además un deber de todo facultativo redirigir los objetivos en pacientes terminales hacia el bienestar y los cuidado paliativos. A tenor de la resolución del comité de ética asistencial del hospital de Santiago la limitación del soporte vital a través de la alimentación artificial está justificada por su futilidad (probablemente tanto cuantitativa -no va a prolongar sustancialmente su vida- como cualitativa -no va a resolver ni mejorar su situación basal ni su calidad de vida-). Tras las declaraciones de Amor Pan y visto el comunicado del observatorio de bioética de la UCV parece claro que este es el punto de conflicto principal: el servicio de pediatría del Hospital de Santiago no considera que la alimentación artificial constituya una medida de soporte vital sino un cuidado básico del que no se puede privar a nadie por lo que no es objeto de limitación del esfuerzo terapéutico. Este es ya un viejo conflicto dentro de la bioética y en general podemos hablar de un cierto consenso en la consideración de la alimentación artificial como medida de soporte vital susceptible de limitación. Pero como vemos, un cierto consenso con frecuentes disensos, iglesia católica de por medio, como el del servicio de pediatría del Hospital de Santiago o el observatorio de bioética de la UCV.

Hecho a parte es destacar también el uso inapropiado y generalizado de términos como eutanasia activa/pasiva para referirse tanto al rechazo de tratamiento como a la limitación del esfuerzo terapéutico. De igual manera es inapropiado llamar a la objeción de conciencia en casos como el de Andrea, en los que el rechazo constituye un derecho básico legalmente establecido y la limitación un deber médico ineludible que no son subsidiarios de objeción moral alguna.

En cualquier caso esto nos retrotrae a los celebérrimos casos de Karen Ann Quinlan y especialmente el de Nancy Cruzan que hubo de estar 7 años en coma hasta que le permitieron morir con la retirada de la alimentación artificial y tras la petición reiterada de sus padres a través de una larga travesía judicial. Estos casos están en el germen de la bioética y deberían estar más que superados. La innecesaria judialización del caso de Andrea probablemente lo constituya en uno de los hitos históricos de la bioética en España como lo es el rechazo de tratamiento de Inmaculada Echeverría o las falsas acusaciones al servicio de urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés.

Obligación y rechazo de la vacunación: anatemas de salud pública

Las posturas de sociedades científicas y profesionales de la salud ante el rechazo de la vacunación a raíz del caso de difteria detectado en un menor de Girona se caracterizan por dos puntos claves: la crítica acerada cuando no descalifiación y amenaza contra padres y madres que deciden no vacunar a sus hijos/as y el rechazo a su vez de obligar a vacunar. Esta posición que podría parecer contradictoria se apoya en una creencia: que la razón científica es tan poderosa que podrá convencer de la utilidad de la vacunación a cualquiera; que si hay quien rechaza la vacunación de sus hijos/as es porque no ha sido adecuadamente informado; que una vez salvado el problema de información, cualquiera será capaz de razonar con nuestra lógica científica.

Si solo fuera el problema técnico de iluminar “mentes ignorantes” tampoco serían necesarias las obligaciones de portar el cinturón de seguridad o el casco en vehículos, o de escolarizar a los y las menores de 6 a 16 años: la bondad de estas intervenciones tampoco merece demasiada duda científica y sin embargo las obligamos. Hemos por tanto de aceptar que por muy buenos argumentos que utilicemos para una intervención de salud pública, nunca obtendremos el 100% de adhesión a la misma. Pensar lo contrario es positivismo ingenuo.

Surge otra contradicción de entre las descalificaciones a padres y madres que rechazan vacunar: se les acusa de irresponsables y egoístas. Irresponsables porque no protegen a sus hijos/as de enfermedades prevenibles por vacunación. Egoístas porque no contribuyen a la inmunidad de grupo. Sin embargo ambos hechos se contradicen: si hay inmunidad de grupo a la que no contribuyen no son irresponsables porque sus hijos/as están protegidos/as. Aparte quede el error lingüístico de utilizar el término “egoísta” para calificar una decisión que no atañe a uno mismo sino a menores tutorizados/as.

Las decisiones de padres y madres no pueden ir contra la salud de sus hijos/as, y en su cuidado tienen la obligación moral de mirar por su mayor beneficio. Así, el rechazo a la vacunación en aquellas enfermedades para las que hay inmunidad de grupo (como el sarampión o la poliomielitis) puede no ser éticamente reprobable. En el caso de inmunidad de grupo, comparados los riesgos (probabilidad de sufrir un efecto adverso de la vacuna) y beneficios (probabilidad de no padecer la enfermedad) de la vacunación, vemos que son altamente improbable ambos. Quien no se vacuna tiene el mismo riesgo de padecer la enfermedad que quien se vacuna y sin embargo evita los riesgos de efectos adversos de la vacunación (riesgos mínimos por la alta seguridad de las vacunas, pero que cuando vacunamos a millones de menores sanos se pondrán de manifiesto). Entonces ¿cuál es el mayor beneficio del/la menor en situación de inmunidad de grupo, vacunarse o no vacunarse? No vacunar a un/a hijo/a puede ser una decisión insolidaria con la comunidad pero racional (aunque lleve a la “tragedia de los comunes“); ¿debemos tomar decisiones solidarias con la salud de nuestros/as hijos/as o debemos mirar por su mayor beneficio? Se ilumina aquí el uso absurdo del calificativo “egoísta”. Por supuesto, esto no quiere decir que vacunar a un hijo/a en situación de inmunidad de grupo no sea racional: también lo es porque el riesgo de enfermar está (Véase el caso de Olot).

Este análisis cambia en situación de brote de la enfermedad (o de vacunas de protección personal que no generan inmunidad de grupo): cuando se pierde la inmunidad de grupo la vacunación no solo tiene efecto comunitario para recuperar la inmunidad de grupo, sino que también tiene efecto protector sobre el/la menor frente a la enfermedad, por lo que el rechazo de la vacunación se convierte en un perjuicio moralmente inaceptable para el/la menor.

Y si no se propugna la obligación a la vacunación ¿por qué se tacha de irresponsables y egoístas a padres y madres que no quieren vacunar? Si se admite la posibilidad de no vacunar deberíamos como mínimo respetarla, escuchar los argumentos, valorarlos y juzgarlos con todas las varas de medir, no solo la científica. En la decisión de introducir una intervención de salud pública, sea una vacuna, la cloración de las aguas, la prohibición de fumar en determinados ámbitos o la obligación del casco, los argumentos científicos son un peso más, muchas veces definitivo, pero no los únicos. Hay medidas de salud pública con escasa evidencia científica de utilidad a sus espaldas, como el screening general de cáncer de mama con mamografía, que sin embargo se mantienen por el peso de otros valores como la ausencia de alternativas diagnósticas y la alarma poblacional ante esa patología.

Obligar a vacunar

En ética de salud pública el paternalismo (restricción de libertades individuales para proteger a los individuos de sí mismos) denostado por la bioética tiene un replanteamiento éticamente lícito como “decisión comunitaria”. Si la toma de decisiones de padres y madres pueden ser racionalmente en contra de la vacunación de sus hijos/as, debemos retirar la decisión de esta relación padre-madre/hijo-a y elevarla a toda la comunidad. En lugar de ser un padre o madre quien decide lo mejor para su hijo/a, es la comunidad la que decide lo mejor para todos y todas sus menores. Padres y madres dejan de decidir en la relación micro y pasan a decidir en la macro, dentro de la comunidad con otros principios y criterios. Una comunidad bien representada, simétrica pero proporcional en las intervenciones y los argumentos valorados, puede tomar la decisión de vacunar de manera obligatoria a sus menores subyugando la libertad con que padres y madres educan a sus hijos/as.

Y en la decisión de vacunar de forma obligatoria el principal argumento moral no es la evidencia científica (que tiene gran peso) sino la protección a través de la inmunidad de grupo de aquellos y aquellas miembros de la comunidad que no se pueden vacunar por diversas razones (edad insuficiente, inmunodepresión, etc). Son personas desvalidas de la comunidad con las que tenemos la obligación moral de protegerles y determinadas vacunas que logran inmunidad de grupo lo logran.

El rechazo de vacunación en España es residual y hasta el momento ha tenido muy poco peso en brotes de enfermedades infecciosas vacunables, por lo que la obligación de vacunar es una discusión demorable por el momento. Quizá podamos también valorar acciones intermedias como mantener la libertad de rechazo de vacunación mientras se mantiene la inmunidad de grupo y hacerla obligatoria cuando los observatorios de cobertura vacinal muestren cifras peligrosas que orienten a un nuevo brote siempre y cuando esas cifras no se puedan incrementar de maneras menos invasivas.

En cualquier caso las decisiones deben tomarse tras la escucha y valoración de todos los argumentos, incluidos los más mágicos, con la participación de toda la comunidad. Hemos de revestir la vacunación, sea o no obligatoria, de legitimidad y confianza.

Medicina para Juliano

Su única pasión era la medicina, a la cual he considerado siempre como una rama de la magia, aunque su enfoque afortunadamente era realista. ¿Habéis notado que cada vez que un médico prescribe tal y tal tratamiento, y uno lo sigue y se cura, siempre queda levemente sorprendido? Todo lo que hace un doctor es adivinar. Esta es la razón por la que debe ser tan buen actor como sofista; sus curas dependen totalmente de una manifestación convincente de autoridad.

“Juliano el Apóstata”, Gore Vidal, 1964.

¿Marketing farmacéutico o exceso de sensibilidad?

En el programa “Hoy por Hoy” de la cadena SER, esta mañana sobre las ocho y media han dado paso a una llamada (ir a minuto 33:40):

http://www.ivoox.com/30-01-2015-hoy-hoy-08-00-a-09-00_md_4017534_wp_1.mp3″

Ir a descargar

Un profesor llama para destacar que hoy no trabaja porque dos tercios de su clase está en casa con gripe. Sin embargo, su breve intervención comienza con “… solamente puedo decir que bendita vacuna…” y termina con “… y eso para quienes dicen que la vacuna no funciona“.

Se presenta como profesor sin precisar de qué ni donde, con una voz un tanto engolada, aleccionadora, bien modulada, da la impresión que con texto ensayado, apoyado en el adjetivo valorativo inicial “bendita vacuna” y con un juicio moral final explícito “eso para quienes dicen que la vacuna no funciona“.

La llamada del profesor a priori es para contar su experiencia profesional con la gripe y el absentismo escolar, y si ya de por sí es sospechosa la proporción de dos tercios de morbilidad simultánea que sufren sus alumnos, más sospechoso es que toda la intervención se centra en su buena experiencia con la vacuna contra la gripe.

Obvio toda la controversia sobre la eficacia, escasa y contradictoria, de la vacuna contra la gripe, pero asumiendo, por asumir, cierta eficacia en los grupos de riesgo, y con la información que nos da el profesor, me pregunto ¿por qué está él vacunado? Como tal, como profesor, no es grupo de riesgo para vacunación antigripal según las recomendaciones del ministerio para la pasada campaña de vacunación, por lo que para su perfil, los beneficios de la vacuna, de haberlos, son aún más pírricos. Pero que su experiencia personal que en términos probabilísticos es un grano de arena en el desierto le sirva al profesor para azotarnos con la moralina “eso para quienes dicen que la vacuna no funciona“… uhhh ahhh, eso duele.

Lo cierto es que probablemente sea un profesor, probablemente haya exagerado un poco el absentismo de sus alumnos y alumnas, y probablemente se sienta agradecido de no haberse resfriado este invierno y lo relacione en exclusiva con su vacunación antigripal (probablemente irregular salvo que tenga factores de riesgo de complicación de gripe). Pero al oírlo esta mañana justo cuando entraba en la ducha en los últimos minutos de una guardia de muchos menos resfriados que hace un mes… me ha sonado, con un poder de convicción bestial, al mejor anuncio de radio de un producto (vacuna antigripal) que he escuchado nunca. Es que ni siquiera me parece subliminal, y cuanto más lo escucho, más parece burda publicidad.

¿Me pierde la conspiranoia contra la industria?

Cuestiones éticas inmediatas del brote de ébola

Se ha detectado el primer caso de infección por Ébola en España. No voy a analizar lo inaudito de un contagio con sólo dos casos de enfermedad que fueron además repatriados con el diagnóstico dado; ni los absurdos protocolarios como una cifra de fiebre umbral de sospecha; tampoco el ridículo mundial de la salud pública española que ha generado el primer caso de Ébola fuera de África en sus 38 años de historia conocida. Veamos  entonces algunos desafíos éticos a los que se enfrenta el gobierno y la Salud Pública española en los próximos días:

  1. Restricción de libertades: es uno de los lugares comunes más frecuentes de la ética en Salud Pública. Una enfermedad contagiosa como el Ébola exige para su control medidas que atentan contras las libertades individuales como el aislamiento de los casos confirmados o sospechosos (reclusión en este momento de cinco personas en el Hospital Carlos III) o la búsqueda de los contactos de cada caso que puede significar una intromisión en su intimidad y la protección de datos. Sin embargo el miedo generado por una enfermedad contagiosa con un 40% de letalidad convierte a priori en aceptable por la población la mayoría de restricciones impuestas en pos de controlar el contagio. Cambiamos libertad por seguridad (y esto no es nada nuevo, más en políticas bastardas). Será quizá éste un problema ético a analizar a posteriori en función de las consecuencias.
  2. Transparencia: la restricción de libertades que exige a la ciudadanía la autoridad de Salud Pública debe pagar a cambio con transparencia en las acciones y en la información suministrada. En la medida en que la información pueda ser nociva, su administración también puede responder a la limitación de derechos que se arroga la Salud Pública, pero el beneficio de limitar la información debe ser absolutamente justificado. En diversos marcos éticos para Salud Pública ampliamente difundidos como Childress y col. (2002) y Baum  y col. (2007), otorgan prioridad al valor de la transparencia.
  3. Rendición de cuentas: el marco ético para salud pública propuesto por Baum y col. (2007) contempla seis consideraciones éticas relevantes: la cuarta es la rendición de cuentas a la comunidad de las autoridades de Salud Pública y los actores políticos responsables. Responsables: esa es la clave. Las actividades de Salud Pública por efecto o por defecto tienen una elevada impregnación política: muchas veces mayor que técnica e incluso a veces contra la opinión técnica. Es decir, para que una actuación de Salud Pública sea ética, debe rendir cuentas a la ciudadanía sobre la que se aplica. Sobre el plano, si dos repatriaciones de enfermos de ébola han terminado generando un caso propio (por el momento) de la enfermedad es obvio que hay un grave error en la actividad de Salud Pública realizada (o no realizada) y políticos/as y profesionales de salud pública deben rendir cuentas ¿Dimisiones?¿De quién?¿Cuándo? Ya veremos (vista la rueda de prensa de ayer ya deberíamos verlo), pero repito: una actuación de salud pública es ética si rinde cuentas a la comunidad.
  4. Credibilidad: las políticas de Salud Pública respecto al control de los dos pacientes repatriados con ébola y el seguimiento posterior de los sanitarios en contacto con ellos ha sido claramente deficitaria cuando, como he dicho, con solo dos casos diagnosticados se ha generado (al menos) un caso propio. El primer caso fuera de África. Esto afecta gravemente a la credibilidad y reputación nacional e internacional de las autoridades de Salud Pública. Y la rueda de prensa del Ministerio de Sanidad de ayer no hizo sino empeorarlas. La credibilidad que las autoridades sean capaces de generar en la población es en gran medida una condición ética de toda actividad de Salud Pública. Es un desafío para el gobierno de España devolver a sus acciones la reputación perdida.
  5. El miedo de sanitarios/as al contagio: este es un tema poco tratado pero que va a crecer en los próximos días. El colectivo con mayor riesgo de contagio es el sanitario y la mayoría de occidentales que han fallecido de ébola eran cooperantes sanitarios. Ante un primer caso no africano de ébola precisamente en una sanitaria se puede generar rechazo a la asistencia directa por parte de algún trabajador ¿Cómo respondemos a esto? ¿Aceptaremos alguna forma de objeción -a todas luces injusta y discriminatoria-? ¿Es la obligación a la asistencia una obligación ética profesional (deontológica) per se o es otra restricción aceptable de Salud Pública?
  6. Vigilar y castigar: es imposible seguir el brote de ébola en España en los medios sin que se repita hasta el hastío el término “protocolo”. La instauración de un protocolo exige adhesión exhaustiva al mismo para lo que es necesario su conocimiento minucioso y un entrenamiento adecuado y repetido. El estudio de las curvas de olvido cuando no se dan casos para ponerlos en práctica nos dicen que los protocolos se olvidan y se aplican mal. Tanto más si son demasiado exhaustivos en la definición de cada paso sin hacer especial hincapié en los tres o cuatro principios a priorizar. Porque es muy fácil que un protocolo no contemple todas las situaciones que pueden suceder. Las cuestiones éticas relevantes son: ¿cual es el grado de obligación de adhesión a un protocolo de Salud Pública bien diseñado? ¿Y si no lo está? ¿Cuál es el castigo ante la mala adhesión?
  7. Repatriación de casos de ébola: vista la gestión de las dos repatriaciones y las consecuencias sobre los pacientes repatriados (fallecidos) y sobre la comunidad (un primer caso de contagio) ¿qué hacemos si tenemos una tercera solicitud de repatriación de un/a español/a con ébola? En estas horas abundan los reproches a las repatriaciones por asumir riesgos que se han convertido en realidades. Sin embargo el motivo de las repatriaciones, asegurar una asistencia sanitaria mínima en pacientes con derecho a ello (por la legislación de su país de origen, España) y que no se le puede garantizar en el lugar donde están, sigue estando vigente. No obstante la ineficaz forma de control del contagio por parte de la autoridades de Salud Pública debería suponer un nuevo freno a los derechos de la población: no se debería repatriar un nuevo caso hasta que no haya certezas acerca de la capacidad de control de contagios. Y es paradójico que el límite al derecho positivo a la salud no lo ponga ahora una actividad de Salud Pública sino un defecto de la misma.

El machismo se le supone

Como con la iglesia católica, prestar atención a declaraciones o comentarios machistas en el mundo del deporte profesional es un tanto ingenuo habida cuenta que son instituciones caracterizadas por la discriminación, la segregación y el desprecio a la mujer.

Hace unos días, a raíz de la dolorosa eliminación de la selección masculina de baloncesto a manos de Francia, un periodista dijo al final de la pésima retransmisión televisiva que la derrota constituía “un gatillazo histórico con la mejor novia que hemos tenido”. Y tan ingenioso se sintió con el comentario que esa misma noche lo dejaba por escrito en un artículo. Después se indignaría en twitter por una crítica oportuna con la excusa de siempre: le estabamos malinterpretando.

¿Qué quería decir entonces el periodista con tal símil? ¿Qué no supimos follarnos a la novia más follable que habíamos tenido? Oh, sí, un símil perfecto y para nada denigrante con la mujer. En absoluto. Yo creo que sí le entendimos desde el principio. Era más fácil reconocer el error una vez se lo habían señalado por twitter y retirar el comentario, pero no, enrocado se empeñó en que somos los demás quienes erramos en la interpretación de tan alta prosa y nos empeñamos en ver que cosificar a la mujer como “objeto bien/mal follable” no solo es machista sino que además es idiota. Bravo periodista.

Es tan gratuito ser machista en este ambiente deportivo… o quizá no tanto. Unos días antes, el speaker de un partido de este mismo mundial de basket en Bilbao, al finalizar un tiempo muerto y tras la actuación de las animadoras, dijo socarrón “a quién no le gustaría pasar una noche con una de ellas“; acto seguido fue despedido. Pasemos por encima el burdo machismo de la animación femenina de los deportes y otros muchos matices… pero este pudo ser un primer paso. Eso sí, sobre el eslabón más débil como es un speaker… al periodista, ya tal.

Días después, preguntado el entrenador del Real Madrid, Carlo Ancelotti, sobre la rudeza del juego de su próximo rival, el Atletico de Madrid, contestó: “creo que el Atlético tiene un estilo propio de juego con mucha agresividad e intensidad, pero esto es el fútbol. El fútbol no es un juego para señoritas, es para hombres“. Sobran comentarios. Es tan burdo, tan torpe, tan tópico, carece de un mínimo maquillaje postmachista, podríamos imaginarlo en los labios de cualquier entrenador hace más de cien años, es el machismo básico casi de risa por lo elemental; pero sobre todo es impune. Y sobre todo tiene un enorme y doloroso poder destructor: tanto trabajo por la igualdad, tanta inversión en educación, tanta promoción del deporte de base como forma de vencer la discriminación para que un personaje público, un modelo social con horas de permanencia en medios de comunicación lo destruya entre risas con “no es un juego de señoritas sino de hombres”. Y le sale gratis, incluso los y la periodistas se lo refuerzan con estruendosas risas, sin disculpas ni una mínima matización. Que frustrante es educar a niñas y niños contra esta corriente.

En una institución estructuralmente machista como es el deporte profesional (esto debería ser un oxímoron) con una imperdonable tolerancia (la misma que tiene para su violencia, su nazismo, su deuda a hacienda, su despilfarro, etc) detalles como los del periodista o el entrenador son granos de arena en el desierto. La solución pasa por siglos de educación y serias intervenciones legislativas por la igualdad y contra la discriminación, cosa nada previsible, por cierto. La otra opción es alejarnos del deporte profesional, de la sección de deportes de la radio, los informativos y los periódicos. Frustrante.