Deprescripción: riesgo de paternalismo

La prescripción es una indicación médica por lo que puede interpretarse (erróneamente) como un acto exclusivamente científico, es decir, que se guía sólo por la beneficencia profesional: la intención de la persona profesional por producir el mayor bien posible a la paciente. La prescripción como acto exclusivamente beneficente, científico, se fundamenta en los conocimientos desprendidos de los estudios controlados. Un primer problema surge cuando esos estudios generan conocimiento no válido fruto de que la mayoría de ensayos clínicos no incluyen a las personas que son diana habitual de los medicamentos: ancianas, pluripatológicas, polimedicadas, con discapacidades, inmovilizadas, institucionalizadas, etc. Las principales consumidoras de los medicamentos estudiados están infrarrepresentadas, cuando no ausentes, en los estudios de riesgos y beneficios por lo que, en el mejor de los casos, el acto de prescripción tiene una beneficencia dudosa.

La beneficencia dudosa de la prescripción supone un refuerzo del planteamiento de deprescripción, pero también nos llama la atención sobre otro problema: la prescripción no puede ser sólo fruto de la evidencia (ya hemos dicho que de una validez incierta) sino que precisa de otro valedor: la paciente y sus preferencias (autonomía), que tendrán tanto más peso cuanto más controvertida sea la evidencia de una prescripción. La prescripción no es así un acto puramente técnico, no es consecuencia exclusiva de la evidencia científica, sino que debe estar adecuadamente contrapesado con las preferencias de la paciente.

Igual que una prescripción que no da valor a las preferencias de la paciente es imprudente, también lo es su deprescripción. Si como hemos dicho, la evidencia que soporta la prescripción es en gran medida dudosa, hay entonces un gran apoyo en las preferencias informadas de la paciente así como la experiencia personal e incluso creencias que profesional y paciente elaboran en torno a esa medicación. En el momento de plantear la deprescripción esa deliberación previa a la prescripción y esas experiencias derivadas de su uso, por más que carezcan de evidencia o tengan incluso tintes mágicos, han de tenerse en cuenta. Aunque los estudios no demuestren beneficios de una medicación en un grupo concreto, esos beneficios se expresan en forma de probabilidad, por lo que no podemos descartar que una medicación en una paciente concreta no pueda estar produciendo un efecto beneficioso: no podemos obviar entonces la experiencia de la paciente con la medicación o la reflexión compartida que pudo suponer el inicio de la prescripción. Una adecuada deliberación habrá de desmontar, si puede, esas experiencias y creencias, y de ahí la brillante definición de Enrique Gavilán y col. “deprescripción es el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis, mostrando y tratando de resolver sus contradicciones y ambigüedades“.

El paternalismo médico es creer que  es una responsabilidad profesional, en base a la legitimidad del conocimiento, decidir por la paciente que es lo mejor para ella menospreciando sus preferencias. Retirar una medicación (salvo que produzca efectos adversos graves) por el bien de la paciente sin mediar sus preferencias es paternalista, tanto más cuanto ese bien buscado puede no ser tal. Ese paternalismo es extremo si en la deprescripción, aunque esté justificada y sea apropiada, nos valemos de ardides poco honrados como el engaño. El poder de veto en el paciente es inalienable y debe prevalecer sobre la beneficencia… aunque nos pese.

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Deprescripción: la trampa de la evidencia

La debilidad principal a que se enfrenta la deprescripción y que es su crítica habitual es la escasez de pruebas científicas sobre sus beneficios y riesgos consecuencia a su vez de la ausencia de suficientes estudios controlados al respecto. La deprescripción es una intervención médica que, no nos engañemos, despierta escaso interés en quienes monopolizan la producción científica: eso de quitar fármacos puede ser apropiado, pero difícilmente puede generar negocio. Es de esperar que si este perfil investigador persiste, y nada hace pensar lo contrario, tampoco haya mejores evidencias que las actuales en el futuro.

Sin duda disponer de evidencia científica de calidad sobre las ventajas de la deprescripción para cada familia de medicamentos y en cada grupo poblacional diana: ya sea franjas etarias, polimedicados, pluripatológicos, etc, sería excepcional. Pero también sería pedirle casi más a la deprescripción que a la propia prescripción y no podemos dar rango de obligación científica a esa asimetría: no puede ser equivalente la intervención médica con el abandono de la misma por lo que no podemos ser igual de exigentes con un acto y otro.

Así, allí donde no podemos (y difícilmente podremos) apoyarnos en pruebas científicas, hemos de asentarnos en los principios éticos que rigen una prescripción y deprescripción prudentes.

El bioeticista cofundador del Hasting Center Daniel Callahan recogía en su obra “What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress” de 1990 que “aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte…“. Esta máxima ética alcanzó rango de ley en la 2/2010 de Andalucía que define la limitación del esfuerzo terapéutico como “retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría“.

Por tanto, respecto a las intervenciones de soporte vital existe amplio consenso y literatura sobre la equivalencia ética entre no iniciar una medida cuando no esta indicada (es fútil) y retirarla una vez instaurada si a posteriori no está indicada; es decir, desde el punto de vista ético y respecto a medidas de soporte vital es lo mismo no poner que quitar.

La deprescripción como complemento de una prescripción prudente puede analizarse de una manera similar: si a posteriori el análisis de la prescripción determina que el medicamento no estaba o no está indicado, la deprescripción será apropiada, haya o no evidencias específicas de su bondad, pues podemos asumir la equivalencia a la indicación de no prescribir dicho medicamento. Un ejemplo demasiado habitual: si no hay evidencia que justifique la prescripción de Omeprazol en un determinada circunstancia lo indicado es no-prescribir; si se prescribe Omeprazol pese a la ausencia de indicación, su deprescripción en estas circunstancias será apropiada pese a no haber pruebas de riesgo/beneficio y se apoyará en la no indicación, o lo que es lo mismo, en la indicación de no-prescribir.

A destacar una asimetría y una equivalencia: como dije al principio prescribir no puede ser simétrico a deprescribir en cuanto a exigencias científicas que deben recaer con más fuerza sobre lo primero, la prescripción; por otro lado deprescribir puede ser considerado equivalente a no prescribir cuando no hay evidencias que avalen la prescripción aun cuando tampoco las haya para la bondad de esa deprescripción.

Por supuesto el foco de este análisis está puesto exclusivamente en los principios de beneficencia y no maleficencia y como se relacionan estos con las pruebas científicas. Prescripción y deprescripción no pueden ser evaluadas como una consecuencia exclusiva de los conocimientos científicos. Los principios éticos deben guiar siempre prescripción y deprescripción, sea en presencia o no de evidencia científica.

 

Bibliografía:

  1. Callahan D. What Kind Of Life? The Limits Of Medical Progress. 1990.
  2. Ley 2/2010 de 8 de abril de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.

Se pobre pero que no te vean

Ante la petición de la defensora del pueblo de mantener abiertos los comedores escolares durante el verano para garantizar una nutrición mínimamente decente de todos los y todas las menores del país, algunas comunidades autónomas gobernadas por el Partido Popular, depositarias de dichas competencias, han respondido airadamente. Ignacio González, presidente accidental (como tantos y tantas) de la Comunidad Autónoma de Madrid se limitó a negar la mayor: “no hay un problema de desnutrición infantil en la comunidad de Madrid”, mientras sus correligionarios de La Rioja y Galicia, Feijoo y Sanz, hacían hincapié en el “riesgo de estigmatización” que podría suponer sacar a pasear la propia pobreza. Supongo que por aquello de la tan traída “crueldad de los niños” (y niñas) que también les sirvió a los mismos y las mismas como argumento para obstaculizar la adopción por parte de parejas homosexuales.

¿Son congruentes estas acciones de gobierno con el ideario del Partido Popular? De manera recurrente, un amplio sector de políticos del Partido Popular, como Ignacio González, se definen como liberales. Tanto más cuanto más jóvenes son: los #LET de tuiter. Cierto que luego añaden eso de “liberal en lo económico y conservador en lo social”; la combinación perfecta, vaya.

Un o una liberal considera que la desigual distribución de riquezas y talentos entre las distintas personas no puede generar culpas en nadie y menos en la sociedad, es decir, no puede generar deberes en la sociedad y por tanto no puede generar derechos en los y las componentes de dicha sociedad, principalmente en las personas más desfavorecidas. Con esta base, la persona liberal propugna la existencia de un estado mínimo, delgado, escuálido, depositario del monopolio de la violencia con la que garantiza el único derecho reconocible: la libertad de propiedad, así como la vigilancia de cumplimiento de contratos, de apropiación legítima, etc. Para la persona liberal el estado por supuesto no está para redistribuir riquezas ni reconocer derechos sociales, culturales ni económicos: ni el derecho a la salud ni a la educación ni a una vivienda ni a un trabajo ni a una alimentación dignas…

Pero no debo ser injusto: hay liberales de todos los colores y los hay tendentes a posiciones igualitarias que defienden un estado mínimo pero que garantice lo que Charles Fried llamaba un “mínimo decente”: reconocer unos derechos básicos que den dignidad a cualquier persona. En nuestra sociedad, la española, ese “mínimo decente” hasta el momento ha sido reconocer el derecho positivo a la salud con un sistema sanitario “universal y (semi)gratuito” así como el derecho a la educación con un sistema gratuito obligatorio con acceso a estudios universitarios becados. Este “mínimo decente” ha sido gravemente socavado desde la llegada al gobierno del Partido Popular a finales de 2011 con la introducción de copagos, la exclusión de usuarios (eliminación del derecho perfecto) y la disminución del acceso a becas.

El pensamiento liberal en su extremo considera entonces que las deficiencias nutricionales de una parte de la sociedad no genera deberes en toda la sociedad, es decir, no determina en esas personas desnutridas, ni aun niños y niñas, un derecho a estar bien alimentadas: según el liberal el estado no está obligado a subsanar ese problema, es más, no debe hacerlo. Esa compensación quedaría para la conciencia y caridad de los componentes de esa sociedad: pero eso no es un derecho, porque la caridad no es obligatoria, la doy o no, y no tiene porque ser distributiva, se la doy a quien yo considere por simpatía o cualquier otro criterio: valga de ejemplo el ínclito Jesús Gil en sus paseos electorales-populistas por Marbella solucionando injusticias de su bolsillo. Así, para liberales como Ignacio González llega a ser inmoral que el estado reconozca estos derechos sociales, culturales y económicos, y dejan en manos de la caridad, más o menos organizada, dicha compensación. Estarán dispuestos a dar más recursos a organizaciones como Cáritas de los que podrían gastar de forma directa reconociendo el derecho a una nutrición adecuada de todos los niños y todas las niñas de su comunidad porque su ideario le impele a no introducir al estado en los problemas de equidad por más que esto pueda incluso salirle caro al propio estado (son liberales, no utilitaristas). Argumentos utilitaristas como ejemplo de esto último se han esgrimido con la exclusión de inmigrantes irregulares de la sanidad pública: puede significar la emergencia de enfermedades asociadas a la pobreza como la tuberculosis; la persona liberal no entiende de estos argumentos: si va contra el ideal de estado mínimo y máxima libertad, caca.

La respuesta es por tanto afirmativa: la negativa a abrir los comedores escolares durante el verano para garantizar la adecuada nutrición de niñas y niños es perfectamente congruente con el ideario liberal económico del Partido Popular. Otra cosa es que choque de frente con el nacional-catolicismo encerrado bajo esa coraza liberal, eso que ellos llaman “conservador en lo social”: al menos estéticamente esta negativa daña el ideal caritativo del catolicismo. Quizá por eso Ignacio González niega la desnutrición: ¿una cuestión de (mala) conciencia? Los presidentes de Galicia y La Rioja, Feijoo y Sanz, van más allá y anteponen el valor del honor al de la salud o la propia vida. Es un lugar común pero también es inevitable recordar al pobre hidalgo del Lazarillo de Tormes: aquel muerto de hambre que recogía migas de pan, no para calmar el hambre, sino para simular en su barba abundancia de alimentos dignos de su alto apellido; como Feijoo y Sanz, que prefieren niños y niñas desnutridas antes que deshonradas ante sus compañeros y compañeras.

Son los argumentos falaces o idiotas de la mala conciencia de sus almas conservadora, porque su parte liberal no se conmueve con nada, ni con el hambre de las niñas y de los niños. Gentuza oiga.

A la injusta muerte

El primer año de la revista “Los Aljibes”, 1996, fue también mi primer año de estudios en la capital. En algunos de mis regresos de fin de semana encontraba “Los alijbes” en la silla de mimbre de la entrada de casa y me apropiaba ávido de ella: no me gustaba su abundante beatería ni su sobrecarga de nostalgia ni su tono naíf alejado de controversias por el bien de rehuir el conflicto; pero su valor como edición local cuidada y con pretensiones culturales elevadas era impagable. Y sin duda esa distancia con las fricciones le alargó la vida y le ahorró sinsabores. En esas páginas, ya en el primer número, descubrí un nombre que desconocía: Antonio V. Martínez Cruz; “el yerno de Mañas” me decían… volvía a mirar la foto para ver si la referencia me ayudaba: ni idea.

Antonio V. tomó nuevos roles en la revista y comenzó con una sección de entrevistas, por lo general a mayores, cueveños y cueveñas, que tenían algo que contar por años o por vivencias: fueron sus “Encuentros con…” Siempre leía estas entrevistas y siempre sentía que Antonio V. se extendía demasiado en el contexto lo que restaba lugar al protagonista. Me equivocaba. Con el tiempo, y cuando yo mismo edité esas entrevistas para quillotro, me di cuenta que los textos estaban bien equilibrados y recogían cuanto los protagonistas contaban, y no todos ni todas eran muy abiertos a ello. La contextualización de Antonio V. era el cuerpo intangible, imprescindible, de sus escritos.

La inquietud cultural de Antonio V., de la que “Los Aljibes” no eran sino una anécdota, se desarrolló en muy diversos ámbitos y ambientes; aquí en sus raíces cueveñas, y allí donde vivía, en Catalunya. La eclosión de su compromiso con Cuevas del Campo llegaría en 2001 con la puesta en marcha de su gran proyecto. Curtido en las lides del teatro, bien formado, bien impregnado de iniciativas similares por toda España, bien pertrechado de inspiración, dedicación y sin recatar ningún esfuerzo, fue capaz de convencer a instituciones y a cueveños y cueveñas para participar en un gran teatro amateur al aire libre. Solo se me ocurren razones para no hacerlo: qué pereza pensar en cientos de actores y actrices y figurantes, sin ninguna experiencia, al aire libre, sin control completo de los escenarios, ante un público de movimientos impredecibles, de número indeterminado … y añadido el refrán de “pueblo pequeño, infierno grande”: expuesto a las envidias, a los malos deseos… la voluntad para llevar a cabo esta empresa debía ser la de un héroe, y para hacerla durar en el futuro, la de un mártir: eso fue Antonio V.

No me interesó el enfoque que Antonio V. dio a sus intervenciones en “Los Aljibes” a partir de la primera Semana Santa Viviente, centradas sobre cada una de las nuevas ediciones de la misma. Yo no veía entonces, y me ha llevado muchos años entenderlo, que esa voluntad heroica con la que Antonio V. fue capaz de levantar su gran proyecto exigía una renovación continua, exigía una dedicación probablemente diaria, un monopensamiento que debía inculcar y actualizar continuamente en aquellos y aquellas a los y las que podía llegar con escritos, conversaciones, etc. Antonio V. no necesitaba la Semana Santa Viviente para demostrar su gran valía, pero la Semana Santa Viviente exigía de Antonio V. el sacrificio de un apostolado que no siempre le atrajo bondades. En el último número de “Los Aljibes” en 2006, Antonio V., contrariado con críticas más o menos asumibles, se defendió de forma airada, exagerada. Creo que entonces se equivocó no aceptando la crítica y así le contesté de forma también demasiado airada en los primeros días de quillotro. Con la perspectiva de los años sigo pensando que se equivocó, pero también creo que él llevaba más razón en sus razones que yo en las mías. Él se había ganado esas razones para equivocarse.

Una mañana en el Happy tomando café, entraron Andrés Prieto y Antonio V. Se sentaron en la barra, cerca de la puerta, y al poco se acercó Andrés a la mesa en la que yo estaba “vente que te presento a Antonio, que quiere conocerte”. La única referencia que podía tener Antonio V. de mí era esa contestación airada de la que no podía estar muy contento. Con más vergüenza que miedo me acerqué, le estreché la mano, y de la manera más cálida imaginable me habló de su nuevo proyecto, la enciclopedia digital de Cuevas del Campo, de su interés en los medios digitales, me dijo que le gustaba lo que hacíamos en quillotro y me pidió permiso para incluir sus contenidos, los de quillotro, en ese proyecto enciclopédico… me ganó en solo unos segundos; destrozó cualquier prejuicio que pudiera tener con una generosidad inmensa, sin límites, sin justificaciones. Él no tenía ninguna necesidad de acercarse y sin embargo lo hizo. Y me convertí en un converso con más fe que ningún otro creyente en Antonio V.

Antonio V. reunió la entrevistas de “encuentros con…” en su libro “La gente güena de Cuevas del Campo”,  escribió otro, “el talento y la imaginación de Cuevas del Campo: la Semana Santa Viviente”, y otro “Cartas a Berta” que nos adelantó en capítulos en sus blogs. Elaboró aquella enciclopedia digital de Cuevas del Campo en formato DVD con todos los conocimientos acumulados en los 10 años de la revista los aljibes, recogió sus poemas en varios poemarios: Pasiones, Mirando al pasado y desde el mirador del Negratín: poemas y versos, y alguno llegó incluso a letra de una canción. Elaboró decenas de vídeos en su canal de Youtube. Participó con sus escritos en “los Aljibes”, en quillotro, en los sucesivos programas de fiestas anuales, y aun así, desbordado por su creatividad, alimentó varios blogs: abrió uno primero, pasionporcuevasdelcampo, que abandonó por cuevasdelcampomuchopordescubrir, para luego llevar los dos y sumar un tercero semanasantavivientedecuevasdelcampo. Le sugerí en alguna ocasión que los blogs eran un poco rococós, demasiado adornados, lo que podía restarle audiencia: pero lo cierto es que no, son muy visitados y comentados desde el primer día. Ya en estos últimos años ha trabajado por generalizar el interés por la cultura en la comarca aunando esfuerzos en el desarrollo con éxito la Asociación de Escritores del Altiplano de Granada enfocada a la edición y difusión de literatura. Y eso en Cuevas del Campo: que recuerde y sepa, Antonio V. ha editado revistas de teatro, presidido asociaciones, dirigido festivales, y a saber cuantas cosas más.

Cuando le enviaba un mail para felicitarle por algún post, Antonio V. me llamaba de inmediato para agradecérmelo, y me contaba nuevos proyectos: tenía esa capacidad de hacerte sentir bien que los cursis llaman inteligencia emocional; tenía una creatividad, una capacidad de trabajo, de esfuerzo, de ilusión desbordados y de contagiarlos a los y las demás.

En algunas de la noticias publicadas estos días en las ediciones digitales de periódicos, en los comentarios, han abundando los recuerdos emocionados y emocionantes de exalumnos de Antonio V. Uno de los años en que se realizó el campo de trabajo del instituto andaluz de la juventud en Cuevas del Campo asistí al taller que se organizó para ellos sobre la Semana Santa Viviente. A priori no parecía una actividad muy interesante para un grupo de jóvenes del perfil que tenían, pero con pocas palabras, las de un docente con muchas tablas, Antonio V. se ganó la atención de todos y todas. Escritor, director, editor, … Antonio V. también, y seguramente sobre todo, era maestro.

En navidad vi por última vez a Antonio V. Le felicité por mail por la muy merecida concesión del título de hijo adoptivo de Cuevas del Campo (que debería haber sido predilecto) y me llamó al poco. Me dijo que día sería el acto de nombramiento y creo que me autoinvité porque él deseaba que fuera algo muy familiar. En la puerta del salón de plenos del ayuntamiento, minutos antes del acto, me habló brevemente de su enfermedad: fase avanzada, lucha, permiso de sus médicos para viajar… bajo aquellas frases ahora interpreto la gravedad que entonces no vi. El acto fue emotivo, giró en torno a Antonio V. con el beneplácito generoso de Andrés, que también fue homenajeado. A la salida le volví a felicitar y lamenté que nadie hiciera una crónica de ese nombramiento: me brindó sus blogs para escribir esa crónica sobre él y Andrés y quedé pendiente. No la había mandado aún pero estas palabras ya estaban escritas y pendientes de enviar algún día a Antonio V. Estas palabras no debían ni querían ser un epílogo sino una felicitación y un reconocimiento.

El post de sus blogs que más me gusta es el que dedicó a Ernest Lluch (ex ministro de sanidad con Felipe González y quien elaboró la ley de sanidad de 1986 que supuso la primera vez que la salud se convirtió en un derecho positivo. Fue asesinado por ETA en 2000). A mi me parecía un hombre admirable y era amigo de Antonio V. El post sobre Lluch recordaba una anécdota de su relación y finalizaba: “Nadie da más que el que ofrece todo lo que tiene. Ernest Lluch dio su vida por defender el derecho al diálogo y a la libertad. Ernest, donde quieras que estés, no podré olvidar fácilmente tu paso por parte de mi vida cultural en la Ciudad Condal.

A Antonio V. se le han robado años de vida. Su enfermedad no responde a juicios de valor como la justicia. Más aún si no eres creyente. La enfermedad no es justa o injusta. Y sin embargo es inevitable sentir que el destino de Antonio V. no es justo. Merecía culminar sus proyectos e iniciar nuevos. Lo merecíamos todos y todas.

Voto en conciencia

El pasado 11 de febrero se votó en el parlamento una petición del PSOE de retirada de la nueva ley del aborto. Por supuesto, la (ingente) mayoría parlamentaria del Partido Popular la desestimó, pero la peculiaridad estribó en que el PSOE recurrió al voto secreto y llamó al “voto en conciencia” de los parlamentarios, y particularmente de las parlamentarias, del PP. Con “voto en conciencia” se quería apelar a la supuesta divergencia en el tema del aborto dentro del grupo parlamentario popular, y tratar de que la oscuridad de la urna secreta sacase a la luz dicha divergencia.

Sabido que, como dice una máxima en política (no diré que de Churchill porque internet está plagado de sus falsas citas), “mis rivales políticos me han hecho cambiar muchas veces de opinión pero nunca de voto”, el PSOE no debía dudar en absoluto de su “derrota” parlamentaria, pero intuyo que su pretensión era más poner de manifiesto la hipocresía de los diputados y diputadas populares divergentes fuera del parlamento pero seguidistas en su interior, que ganar realmente la votación.

Me vienen a la cabeza otras llamadas a este voto en el congreso en 2003 respecto a la guerra de Irak (mayoría parlamentaria del PP a favor) y en el parlament catalán respecto a los toros en 2010 o el referendum en 2014. Pero, ¿tiene sentido en nuestro régimen parlamentario, en la manera en que nos representan los cargos electos, el “voto en conciencia”? 

Lo cierto es que los diputados y las diputadas del congreso, como los parlamentario y las parlamentarias en los distintos parlamentos regionales, no representan a nadie con su conciencia. El voto a unas y otras cámaras es a lista cerradas de partidos políticos que se presentan con un programa electoral. La única relación cuasicontractual que establecemos en las elecciones es con el programa electoral y no con la conciencia de los y las que integran las listas. Desconozco cual es la conciencia (quizá quieran decir moral) de los candidatos y candidatas que voté, porque no me la dijeron; los y las voté por el programa electoral que, se puede llamar así, es una moral de mínimos, y si hubiesen llegado al poder, ese es el proyecto que hubiese querido que llevasen a cabo. No deseo que en temas sensibles como el aborto den pie a que la moral particular de cada diputado y diputada pueda desvirtuar lo que he votado en el programa electoral, salvo que ese tema sensible no viniese contemplado en el programa electoral o en lo que podemos considerar reivindicaciones ideológicas implícitas presumibles (el aborto en los programas de partidos de izquierda, por ejemplo), aunque estas presunciones son controvertidas.

Nuestro régimen político de mínima representatividad del pueblo en las cámaras tiene el mínimo representativo en la enormidad del partido y no en la personalidad del diputado o diputada. Éstos no llegan a las cámaras por voto directo sobre su proyecto y moral personales, sino como parte de un proyecto de mínimos o programa electoral y, añadamos, unos valores y principios inherentes a su ideología. Eso hace irrelevante la conciencia del diputado o diputada por no representar a la población votante: los toros en Cataluña no pueden depender de la opinión de cada parlamentario y parlamentaria sino de la postura general del partido, si no, pronúnciense parlamentarios y parlamentarias antes de las elecciones y déjennos votarlos (ábranse las listas, que ya votaré yo a aquellos y aquellas que defiendan el aborto) a las cámaras con este criterio personalista y no partidista.

La llamada al “voto en conciencia” así, fuera de otros usos, lejos de mejorar la democracia por contradecir el carácter monolítico de los partidos, es un fraude contra las normas básicas de nuestro régimen (poco)democrático. En el tema de los toros el PSC dio libertad de voto “en conciencia” a sus parlamentarios y parlamentarias: aunque con el beneplácito del partido, es el mismo fraude a la ciudadanía que no ha votado la moral (y mucho menos el gusto) de cada parlamentario y parlamentaria por la tauromaquia. No es el camino, y así lo reconoció el propio PSC castigando a aquellos que “en conciencia” votaron a favor del referendum catalán hace unos meses. La disciplina de partido no es quien anula al diputado y diputada sino las listas cerradas. Viciado el sistema de inicio, no podemos atribuir a diputados y diputadas una representatividad de la que carecen.

Hagamos más representativas nuestras cámaras con más y mejor democracia, y dejémonos de invenciones fraudulentas.

Dignidad y sufrimiento

Entre concepciones de dignidad ontológicas, como una característica inherente al ser humano, y éticas, en relación a las obras, etc, destaco la de Peter Singer: considera la dignidad vinculada al sufrimiento, la capacidad de sufrimiento. Así, para Singer, son dignos de respeto todo aquel capaz de sufrir, sea persona, sea animal… muy apreciada esta definición en los círculos animalistas.

Esta concepción particular de la dignidad crítica con la ontológica, tiene claras vinculaciones teológicas, judeo-cristianas: el logro de virtudes a través del sufrimiento y que sea la posibilidad de sufrimiento el depósito de esta virtud (si puede calificase de tal), la dignidad. Y en su contrario, también identifica quien genera la indignidad: quien es capaz de hacer sufrir, el cruel, el indigno… también la persona es depositaria de la indignidad por su potencial crueldad.

No la creo la mejor definición de dignidad la que aparta de la misma a los seres que nunca han podido o no pueden ya sufrir, pero es tan peculiar el razonamiento utilitarista (lo utilitarista siempre es peculiar por alarmante) y la inherencia teológica que me perturba.

Un final made in Hollywood

Cuando finalizó la proyección del documental “Muerte solicitada” (Death on request, 1994) no se encendieron las luces como en el cine. Así, en penumbra, despegamos la mirada de la pantalla y la dirigimos, tímida, escrutadora, al foro. El habitual y espontáneo torrente de comentarios esta vez estaba seco; tanto que, no sin extrañeza, hubo que solicitarlos “¿qué os ha parecido?” Cruce de miradas acelerado. Risas entrecortadas mal disimuladas. Carraspeo para afilar la voz. Alguna lágrima tardía mal contenida a última hora. No se intuía la opinión general, pero el murmullo apuntaba desaprobación.

Se abrió el debate: “Reconoced que no os ha gustado a ninguno”. Asentimiento vehemente por una parte mezclado con disensión incrédula, pero tímida, por otra (siempre es más fácil criticar que defender). Surgieron comentarios a la tortura mental del médico protagonista, a su culpa, quizá exagerada quizá simulada, a su frialdad en el trato, con tangenciales jocosas sobre su figura triste, las indumentarias ochenteras, la calidad de la reproducción… Y una frase finalista: “esta exposición de la muerte me ha parecido incluso…” con un término definitivo “… incluso obscena”.

“Obscena”. El debate se retorció brevemente en torno a esta palabra hasta extinguirse. “Obscena”. Patética quizá, pero ¿obscena? En ningún momento me había parecido la muerte de Cees obscena, de ninguna manera se me habría ocurrido describirla así. Ya en el coche, conduciendo de vuelta a casa, el término me iba ganando, parasitando mis primeras impresiones del documental, hasta convencerme: claro, era una muerte obscena –RAE: impúdica, torpe, ofensiva al pudor-.

La primera vez que vi un partido de fútbol en el campo y tras un primer gol me decepcionó la ausencia de épica en la celebración de los jugadores: un mar de brazos en alto me tapaban una carrera de críos con abrazos y palmeos propios de un patio de colegio. Nada que ver con el deslizamiento sobre el cesped a cámara lenta del delantero con el movimiento azaroso de sus cabellos acompasado con el de las briznas de hierba apenas mojados, los abrazos infinitos, los rostros desencajados, inhumanamente angulosos… nada de eso se veía desde las gradas. Sin esa estética televisiva manipulada la celebración del gol pasaba a ser algo ridículo, patético, incluso impúdico.

Y volvemos a la obscenidad: la muerte de Cees se armó desprovista de cualquier dramatismo, épica o heroísmo, y esa es una desnudez rayana en lo obsceno. Tanto como un fofo desnudo felliniano enfrentado a uno siliconado de película pornográfica. La muerte de Kees quizá no hiere en lo ético, sino más bien en valores estéticos sublimados (y no me refiero solo al chándal del segundo médico que era gravemente hiriente).

El cine me ha acostumbrado a que la muerte, aunque sea buscada o deseada, lo sea también transcendental y heroica. Y quizá también ha alterado mi (nuestro) concepto de bien morir. Ya sea la de dioses o la de monstruos, la de héroes o villanos, la muerte cinematográfica siempre es redención: por triunfo, sufrimiento, entrega… No es obsceno Espartaco en la cruz, ni Petronio mofándose de Nerón, ni David y Contance militando hasta las últimas consecuencias, ni William Wallace gritando libertad, ni Ragnar saltando al foso –de largo mi favorito-, ni Boromir defendiendo hobbits, ni Lewt buscando a Pearl ni el malvado de Seven y su pecado capital ni Neil Perry, ni el soldado patoso ni la muy mentada muerte de Maggie a manos de Frankie.

Incluso no es obscena la muerte natural de Vito Corleone, quizá más patética que heroica, pero llena de la grandeza del hamposo que no sucumbió ante sus enemigos. Tampoco lo son la cómica crucifixión de Brian o la obsesion de Wilbur.

Todos tienen en común el consuelo estético del moribundo (y del espectador) con movimientos de cámara, enfoques novedosos, efectos de sonido, guiones lapidarios, emotivos, miradas intensas, o risas… no son muertes obscenas.

Cees muere sin dolor ni sufrimiento, sin frases lapidarias ni banda sonora, con una cámara fija en plano secuencia –no se podían repetir tomas-, sin sangre, sin llanto, sin miradas titilantes, en compañía de su esposa y de un (su) médico que apenas se permiten una mínima concesión emocional. Y deja una carta de despedida que apenas emociona a su mujer –que decir de los espectadores-.

La de Cees es una muerte tan real, sin artificios, que hiere nuestras exigencias mínimas estéticas –eso que llamamos vergüenza ajena- y se transforma en obscena. No es que no tenga un “buen morir”, que sí, es que tiene un mal guión y una mala dirección de su muerte para espectadores.