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Obligación y rechazo de la vacunación: anatemas de salud pública

Las posturas de sociedades científicas y profesionales de la salud ante el rechazo de la vacunación a raíz del caso de difteria detectado en un menor de Girona se caracterizan por dos puntos claves: la crítica acerada cuando no descalifiación y amenaza contra padres y madres que deciden no vacunar a sus hijos/as y el rechazo a su vez de obligar a vacunar. Esta posición que podría parecer contradictoria se apoya en una creencia: que la razón científica es tan poderosa que podrá convencer de la utilidad de la vacunación a cualquiera; que si hay quien rechaza la vacunación de sus hijos/as es porque no ha sido adecuadamente informado; que una vez salvado el problema de información, cualquiera será capaz de razonar con nuestra lógica científica.

Si solo fuera el problema técnico de iluminar “mentes ignorantes” tampoco serían necesarias las obligaciones de portar el cinturón de seguridad o el casco en vehículos, o de escolarizar a los y las menores de 6 a 16 años: la bondad de estas intervenciones tampoco merece demasiada duda científica y sin embargo las obligamos. Hemos por tanto de aceptar que por muy buenos argumentos que utilicemos para una intervención de salud pública, nunca obtendremos el 100% de adhesión a la misma. Pensar lo contrario es positivismo ingenuo.

Surge otra contradicción de entre las descalificaciones a padres y madres que rechazan vacunar: se les acusa de irresponsables y egoístas. Irresponsables porque no protegen a sus hijos/as de enfermedades prevenibles por vacunación. Egoístas porque no contribuyen a la inmunidad de grupo. Sin embargo ambos hechos se contradicen: si hay inmunidad de grupo a la que no contribuyen no son irresponsables porque sus hijos/as están protegidos/as. Aparte quede el error lingüístico de utilizar el término “egoísta” para calificar una decisión que no atañe a uno mismo sino a menores tutorizados/as.

Las decisiones de padres y madres no pueden ir contra la salud de sus hijos/as, y en su cuidado tienen la obligación moral de mirar por su mayor beneficio. Así, el rechazo a la vacunación en aquellas enfermedades para las que hay inmunidad de grupo (como el sarampión o la poliomielitis) puede no ser éticamente reprobable. En el caso de inmunidad de grupo, comparados los riesgos (probabilidad de sufrir un efecto adverso de la vacuna) y beneficios (probabilidad de no padecer la enfermedad) de la vacunación, vemos que son altamente improbable ambos. Quien no se vacuna tiene el mismo riesgo de padecer la enfermedad que quien se vacuna y sin embargo evita los riesgos de efectos adversos de la vacunación (riesgos mínimos por la alta seguridad de las vacunas, pero que cuando vacunamos a millones de menores sanos se pondrán de manifiesto). Entonces ¿cuál es el mayor beneficio del/la menor en situación de inmunidad de grupo, vacunarse o no vacunarse? No vacunar a un/a hijo/a puede ser una decisión insolidaria con la comunidad pero racional (aunque lleve a la “tragedia de los comunes“); ¿debemos tomar decisiones solidarias con la salud de nuestros/as hijos/as o debemos mirar por su mayor beneficio? Se ilumina aquí el uso absurdo del calificativo “egoísta”. Por supuesto, esto no quiere decir que vacunar a un hijo/a en situación de inmunidad de grupo no sea racional: también lo es porque el riesgo de enfermar está (Véase el caso de Olot).

Este análisis cambia en situación de brote de la enfermedad (o de vacunas de protección personal que no generan inmunidad de grupo): cuando se pierde la inmunidad de grupo la vacunación no solo tiene efecto comunitario para recuperar la inmunidad de grupo, sino que también tiene efecto protector sobre el/la menor frente a la enfermedad, por lo que el rechazo de la vacunación se convierte en un perjuicio moralmente inaceptable para el/la menor.

Y si no se propugna la obligación a la vacunación ¿por qué se tacha de irresponsables y egoístas a padres y madres que no quieren vacunar? Si se admite la posibilidad de no vacunar deberíamos como mínimo respetarla, escuchar los argumentos, valorarlos y juzgarlos con todas las varas de medir, no solo la científica. En la decisión de introducir una intervención de salud pública, sea una vacuna, la cloración de las aguas, la prohibición de fumar en determinados ámbitos o la obligación del casco, los argumentos científicos son un peso más, muchas veces definitivo, pero no los únicos. Hay medidas de salud pública con escasa evidencia científica de utilidad a sus espaldas, como el screening general de cáncer de mama con mamografía, que sin embargo se mantienen por el peso de otros valores como la ausencia de alternativas diagnósticas y la alarma poblacional ante esa patología.

Obligar a vacunar

En ética de salud pública el paternalismo (restricción de libertades individuales para proteger a los individuos de sí mismos) denostado por la bioética tiene un replanteamiento éticamente lícito como “decisión comunitaria”. Si la toma de decisiones de padres y madres pueden ser racionalmente en contra de la vacunación de sus hijos/as, debemos retirar la decisión de esta relación padre-madre/hijo-a y elevarla a toda la comunidad. En lugar de ser un padre o madre quien decide lo mejor para su hijo/a, es la comunidad la que decide lo mejor para todos y todas sus menores. Padres y madres dejan de decidir en la relación micro y pasan a decidir en la macro, dentro de la comunidad con otros principios y criterios. Una comunidad bien representada, simétrica pero proporcional en las intervenciones y los argumentos valorados, puede tomar la decisión de vacunar de manera obligatoria a sus menores subyugando la libertad con que padres y madres educan a sus hijos/as.

Y en la decisión de vacunar de forma obligatoria el principal argumento moral no es la evidencia científica (que tiene gran peso) sino la protección a través de la inmunidad de grupo de aquellos y aquellas miembros de la comunidad que no se pueden vacunar por diversas razones (edad insuficiente, inmunodepresión, etc). Son personas desvalidas de la comunidad con las que tenemos la obligación moral de protegerles y determinadas vacunas que logran inmunidad de grupo lo logran.

El rechazo de vacunación en España es residual y hasta el momento ha tenido muy poco peso en brotes de enfermedades infecciosas vacunables, por lo que la obligación de vacunar es una discusión demorable por el momento. Quizá podamos también valorar acciones intermedias como mantener la libertad de rechazo de vacunación mientras se mantiene la inmunidad de grupo y hacerla obligatoria cuando los observatorios de cobertura vacinal muestren cifras peligrosas que orienten a un nuevo brote siempre y cuando esas cifras no se puedan incrementar de maneras menos invasivas.

En cualquier caso las decisiones deben tomarse tras la escucha y valoración de todos los argumentos, incluidos los más mágicos, con la participación de toda la comunidad. Hemos de revestir la vacunación, sea o no obligatoria, de legitimidad y confianza.